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原位干细胞培植皮肤再外行艺及大面积深度烧伤
皮肤再生的微观转变
皮肤再生后的微观转变也与古板疗法的效果有实质的差别 。以深II度为例，险些所有教科书上都讲，深II度烧伤一定是瘢痕愈合 。我们的烧伤科技分中心的研究效果证实晰MEBT/MEBO治疗的深II度创面的微观转变特点 。为了科学的表达这一效果，我们用组织切片要领，跟踪深II度创面愈合的全历程 。从组织病理切片的光镜和电镜视察中发明了许多异景 。组织细胞的损伤特点是皮肤结构破损，真皮层泛起空泡坏死，爆发瘀血改变 。电镜下的体现也说明晰这一点，如真皮层细胞爆发坏死、血流瘀滞、真皮血管爆发栓塞等，是典范的深II度烧伤特点 。然而，经由MEBT/MEBO治疗3天后，坏死的固体组织酿成了液体组织，即标记液化扫除历程最先 。治疗5天，大规模液化最先了，由表入里层层液化 。但此时这些组织仍处在坏死阶段 。治疗10天，液化基本竣事，同时修复最先，界线相当清晰 。一切组织都在膜下生长，这就是再生历程最先 。由于再生细胞的形成并不是同时完成的，以是细胞及细胞内部转变并不匀称，只是一个细胞群 。而细胞群并不是一天形成的；干细胞群泛起，直至最后形成皮肤 。这个征象我们早在1988和1989年发明了 。其时将这种增生涯跃细胞称之为再生细胞，着实就是干细胞 。因此说干细胞是原来就保存的，它就是一堆增殖破碎、分解能力较量活跃的细胞 。干细胞的演变历程是从少到多，即形成一个胚胎样结构，再转为从多到少，皮肤创面愈合后则消逝 。
成纤维细胞合成活跃，它能为干细胞提供优异的物质 。成纤维细胞能天生胶原纤维，只要维持它的一连功效，就能一直地为干细胞提供细胞外间质主要因素之一胶原卵白 。由于深II度烧伤脂肪组织健存，用MEBO处置惩罚的创面成纤维细胞内的纤维束相当整齐，电镜下视察犹如头发丝一样 。可是用磺胺嘧啶银治疗的创面，则不会泛起上述效果，一定是瘢痕愈合 。我们正在研究纤维干细胞修复 。纤维干细胞能爆发许多生长因子，调控组织修复 。如纤维细胞数目增添，生长因子也增多，便抑制上皮生长因子，使生长因子比例失调 。反之亦然 。因此，它们之间必需坚持一定的平衡，这就是再生修复的纪律 。成熟组织细胞一旦形成，就失去干细胞特征 。这个深II度创面最终在22天愈合，完成了皮肤真皮和表皮完善的心理性再生，这才是真正的深II度创面愈合的组织体现特点 。
干细胞的追踪表达研究
干细胞的追踪表达研究的目的是确认干细胞的保存 。凭证细胞周期的转变纪律，有些细胞可恒久处在G0期或G1期，只有在一定条件下才泛起增殖运动；但有些细胞可一连举行破碎运动 。破碎后的部分子细胞可分解为执行一定功效的成熟细胞；另外一些子细胞则坚持一连破碎、增殖的能力，此即为干细胞 。正常皮肤表皮基底层干细胞可一直地举行破碎，新生的细胞向上方移动，在抵达棘层深部时，可再破碎2~3次，此后失去破碎能力 。由此可见，皮浅薄II度烧伤干细胞是显而易见、容易确认的 。可是在III度烧伤创面上，表皮干细胞已破损殆尽 。可是，由于III度创面深层保存有脂肪及纤维隔组织，它可以提供干细胞泉源，或者说干细胞是在创面局部周围保存的 。我们接纳免疫细胞化学要领在烧伤创面上寻找和印证干细胞 。由于再生的表皮干细胞能合成特有的19型角卵白，用抗人角卵白19型单克隆抗体，用生物素-抗生物素卵白DCS系统间接免疫荧光手艺，能够准确、特异地测定出深II度和浅III度烧伤皮肤剩余皮下组织再生的表皮干细胞 。但应指出，当标本取下后不可使细胞爆发传代改变，若是细胞爆发传代改变，那就不是干细胞了，而酿成了其它细胞 。以是，我曾在1997年的学术报告中强调，一定要设计原位，若是一旦爆发传代，就不可再表达创面的真实病理转变 。角卵白19型单克隆抗体免疫荧光试验呈阳性反应细胞在烧伤创面上数目较多泛起，而正常皮肤可见少量阳性反应细胞 。同时发明，细胞的再生启动是在两小时后，而不是以往所说的3天后才最先爆发再生反应 。由于两小时后渗透已最先，细胞可从中获得生物素，并最先破碎 。第4天，险些所有湿性疗法创面组织里都有干细胞，并且是原始的干细胞 。第7天干细胞仍然许多，说明液化和细胞生长的岑岭期已经最先；14天达最岑岭 。III度烧伤在27~28天的时间，真皮层险些已修复完整，但表皮尚未愈合 。当皮肤一旦修复，角卵白19型阳性细胞的数目又恢复到正常皮肤的水平了 。这就是前边所述的，干细胞的生长纪律是一个从少到多，再从多到少的历程 。由于MEBT/MEBO的治疗作用，激活了休眠状态的潜在干细胞的再生，从而有力的包管了深II度和浅III度烧伤能实现无瘢痕愈合和自然修复 。
我们的研究还发明，骨组织内里能长皮下组织和皮肤组织，将烧伤骨的外貌举行钻孔，当肉芽形成时会有表皮细胞生长，并能实现愈合 。由于骨髓中有造血干细胞，并且是多功效干细胞 。
大面积深度烧伤的系统治疗
烧伤是一种全身性疾病，尤其是大面积烧伤 。烧伤治疗，不可仅从创面局部思量，要从整体论上去思量疾病的治疗问题, 即局部与全身治疗不可支解 。在MEBT/MEBO作用下，可以实现创面心理性愈合，怎样实现，系统治疗就是包管 。没有这个包管，不可能取得优异的治疗效果 。之所有强调系统治疗，还由于我们的局部治疗要领改变了，即不是已往西方古板的外科治疗模式，而是烧伤湿性医疗手艺，它不是以外科手术为主的治疗要领 。鉴于这种情形，必需对全身系统治疗加以调解，举行统一，或者说要有一个治疗计划 。可是，这个计划并非是顺应于所有病人的，由于病人之间差别很大，我们主张治疗计划个体化，或者说这个计划是建议性的 。可是，在整个治疗历程中所接纳的一切治疗步伐都要围绕一个原则，即是不增添第二次创伤和不造成第二次攻击的治疗计划，维护生命的整体纪律 。不但是局部，对全身也是云云，如不增添心、肾、脑肩负，�；じ卧喙πУ� 。
（一）早期救治问题
这是烧伤治疗的第一关 。凭证上述原则，不给病人造成二次创伤攻击，除差池创面的攻击外，还包括对精神因素的�；� 。精神因素分主、客观两方面 。烧伤后病人恐惧感加重，脑垂体要渗透、释放许多激素类物质，可能在短时间内所有释放出来，这是病人的自我�；ば苑从� 。但在烧伤那一霎那痛觉爆发，烧伤疼痛与创面直接袒露于空气中有关，这个发病历程影响烧伤全病程 。当情绪稳固后，大面积烧伤病人对抗力低下，这是个纪律 。面临这一纪律，主要的是稳固病人情绪 。以后进入第二阶段，病人从一个情绪最激昂状态一着落到最低状态，但早期应激状态下的代谢产品，要在此阶段爆发病理心理反应 。以是说烧伤病人的全身功效状态一旦脱离现场，即进入低潮阶段，并且逐步降低 。伤后两小时之内的转变为内渗透性的、攻击性的；2小时之后的改变与血容量下降有关，心肌缺血，体液重新分派 。因此要增强心、肾等脏器的�；�，注重病人接纳合适的体位，宜取平卧位，但不取头低位，也不宜挪动病人 。其次，早期救助要注重保温 。由于病人体温调理功效低下，水分蒸发量增添，热量大宗损失，自我保温功效降低 。往往病人感受越冷、体温则越高；感受不冷身体也不发热 。因此，早期救助要通过外界情形予以增补 。再次是创面处置惩罚，若是现场无法处置惩罚可不予处置惩罚，但能处置惩罚者一定不要给予二次攻击，可用MEBO�；ご疵�，或简朴包扎起来后送医院实验MEBI/MEBT治疗 。
（二）治疗问题
病人入院后不举行彻底清创处置惩罚，而用一竞技（MEBO）清创术，即不是用水冲洗，而是以药刀相团结而抵达创面清洁的要领 。这种清创术可在病房内举行 。一竞技可止痛，可以去除余热，利于已坏死组织液化等 。
在强心、保肾步伐的同时，要注重视察尿量，由于它对补液步伐的制订有主要参考价值 。
关于休克期补液量问题，由于我们接纳的是湿性医疗手艺，在局部处置惩罚要领上与西方古板医学截然差别，因此不可机械地执行他们的补液公式 。凭证我们10多年的临床实践得出的履历公式为：
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逐日液体入量(ml) =
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逐日心理需水量（2000~2500 ml）+ % TBSA烧伤面积×1.0（ml）×kg体重
ml每小时尿量 / kg（体重）
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以上公式适用于伤后48 ( 72小时之内，主要调解指标是尿量 。只要包管每小时每公斤体重尿量不少于1ml，岂论成人照旧小儿，此公式皆宜 。虽然，每个医院都有自己的治疗履历，此公式仅是一个履历公式，应凭证病人的详细情形确定输入液体的种类及总量，同时应对休克缘故原由举行剖析，据情做响应处置惩罚 。
除抗休克之外，另一个主要问题是抗熏染治疗 �？寡局瘟频脑蚴瞧局ど丈撕笙妇淖浼吐啥贫┑� 。由于烧伤后早期（7天内），全身因创伤应激反应处于亢进状态 。在这7天内，应当说全身险些动用了所有的力量来搪塞严重的应激状态 。这7天的转变可归纳为三波：创伤波、休克波、代谢波 。由于三波的保存，这7天内机体的转变是重复无常的，体内没有更多的能量及抗病能力，体现最突出的一点就是免疫功效下降 。此时要用高效、广谱、足量抗菌药物，其目的之一是预防性应用，辅助机体度过难关 �？咕┪锼溆幸欢ǜ弊饔�，但此时应用常不显着 。7天后，机体合成代谢增强，主要体现在脏器功效和创面愈合方面 。如肝脏，由于肝细胞修复能力很强，经由早期作用之后，肝细胞功效很快恢复，卵白合成速率增添，抗熏染能力增强 。在创面修复方面，干细胞的代谢需要卵白质，要破碎、增殖，若再使用大宗高效广谱抗菌药物，会抑制细胞合成 。故从全局角度思量，5(7天后建议停用抗菌药物 。虽然，7天后可能还会爆发熏染，但熏染缘故原由来自肠道的可能性很小，大都情形为创面熏染，由于此时肠粘膜功效已基本恢复 。以是我们应经常检查创面是否保存病灶，一旦发明熏染灶，连忙扫除 。一样平常以为，休克历程中保存有肠源性熏染的倾向，由于肠粘膜总有损害，故有熏染的危险 。但休克期爆发的熏染不易识别 。对全身性熏染的识别，主要通过视察呼吸、心跳、体温的转变，把这三方面的症状团结起来剖析，简称为三联征，并且需要一个一个的识别，一个一个的扫除 。细菌学检查很有须要，但往往来缺乏举行，此时要看周围血象中白细胞的中毒颗粒 。由于它与菌血症、毒血症有关 。菌血症时常泛起吞噬细胞转变，而不泛起中毒颗粒；毒血症中毒颗粒显着增添，此时可接纳一次性大剂量抗生素处置惩罚，并应寻找熏染源 。关于抗熏染治疗，我们仍强调并非把细菌杀死才是抗熏染，MEBO自己具有改变细菌形态和降低细菌毒力的能力，这对抗熏染来说应视为与抗生素一律主要 。
营养支持疗法也是全身系统治疗的一个主要组成部分，以肠道营养为主是我们多年的治疗履历，但何时实验口服营养，或是接受静脉营养治疗，应视病情而定 。
今年是卫生部十年百项医药卫外行艺推广普及的最后一年，在卫生部的鼎力大举支持和我们的起劲下，这一立异手艺已成为海内烧伤治疗的通例手艺，并已主导本世纪天下烧伤及创面愈合的新潮流 。