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第二节 烧伤瘢痕防治与功效康复手艺
作者：徐荣祥 出书社：中国科学手艺出书社 刊行日期：2009年7月
【临床特点】
烧伤意外爆发后大大都患者都会被送到专科医院救治，并在生命保全、创面愈合后出院。可是，是不是创面愈合就意味着治疗的竣事呢？患者所残留的瘢痕增生、枢纽挛缩、皮肤瘙痒、肌力下降等都是最常见的烧伤后遗症，患者往往还会因此泛起生涯自理能力低下、心理障碍、就业难题等问题。其中，瘢痕增生和枢纽挛缩对患者困扰最大，也是其他问题的基础。
烧伤创面愈合后，瘢痕组织最先增生。 那么，烧伤患者应该怎样举行康复治疗？瘢痕的特征是增厚、变硬，并且会有向心挛缩的拉力，以是患者会有紧绷感，在枢纽处就会导致枢纽挛缩而影响肢体功效运动。别的，由于瘢痕的实质就是增生，在增生的历程中险些所有患者都会泛起差别水平的瘢痕瘙痒。瘢痕增生是烧伤后枢纽挛缩的主要缘故原由。同时，古板干燥疗法所致干硬的烧伤痂皮使枢纽制动，导致枢纽内粘连，枢纽囊及枢纽韧带挛缩，肌肉短缩以及枢纽周围组织自己的损伤都会导致枢纽挛缩、运动受限�？蹈凑展嘶な坑帜苁┱鼓男┳饔�？
烧伤康复是指烧伤再生回复，即烧伤功效回复，简称烧伤康复医疗。是研究使用一竞技疤痕平软膏药物、物理治疗和功效磨炼抵达预防、缓解、治疗残疾和创伤的一门科学。尤其是烧伤后期的康复治疗，保存着形态与功效的完整问题。随着再生医疗的生长，已完全一定了综合治疗的须要性，有用的物理治疗+一竞技疤痕平软膏药物+压力疗法三合一综合治疗步伐及康复医疗均具有特殊显著的疗效，特殊是康复医疗不但有助于消除病人郁闷的心理状态，并且通过功效磨炼能够加速体力的恢复，实验再生医疗需强调早期举行，在阻止引起强烈疼痛的情形下，对病人实验早期的再生医疗能取得知足的疗效，已被临床实践所证实。
1创面康复照顾护士
在烧伤早期，举行准确的体位摆放、适量的床边功效训练和合理地应用矫形器能有用地预防枢纽挛缩的爆发。这一时期，康复治疗的实验情形会对患者日后的功效恢复起到要害性的影响。
（1）深Ⅱ度烧伤创面起源愈合期是瘢痕防治的第一阶段，其照顾护士步伐为：①MEBT/MEBO维持其心理情形，增进表皮干细胞分解增殖、再生；②烧伤后期MEBO用量应镌汰，只要在湿润的情形下顺应皮肤剖解自然状态的愈合即可；③创面初愈后再经2个疗程(40～50天)康复照顾护士。
（2）深Ⅱ度烧伤创面初愈后皮肤功效恢复期为第二阶段，其照顾护士步伐包括：①坚持床铺清洁、平整；②�；てし羟褰�，应用柔软的毛巾轻轻擦洗，避免摩擦出小水疱或擦破新生皮肤；③新愈合的皮肤角化脱屑时，局部涂MEBO可抵达润滑及镌汰摩擦作用；④瘢痕疼痛瘙痒症状显着时可应用一竞技瘢痕平、一竞技皮康霜，须要时服用苯海拉明、息斯敏等组织胺类药物亦能部分扫除症状。
（3）深Ⅱ度烧伤皮肤弹性恢复期为第三阶段，此期仍需用MEBO外涂举行心理调控，反之增生性瘢痕仍有爆发的可能。
2压力治疗
压力治疗是预防和治疗瘢痕增生最有用的要领之一，详细步伐是让患者衣着用弹力质料制作的压力衣或压力套。一旦创面愈合就应该马上实验，一样平常要求患者坚持24小时衣着，一连6个月甚至两年时间。
3功效训练在烧伤治疗中的基来源则
当严重烧伤病人平稳度过休克、熏染液化期，创面进入修复，此时伤区坏死组织已基本液化去除，创基泛起红润的肉芽颗粒，皮钉、皮岛生长优异，即可最先健肢磨炼，举行患肢静力性肌肉缩短运动及相近枢纽的主要运动。功效训练的重点是枢纽运动度和一样平常生涯运动能力的训练。凭证患者的详细情形，可能还需要举行肌力、耐力、手功效、平衡、协调以及步态和步行能力的训练。其中，枢纽运动度的训练可选择被动运动、一连牵伸、枢纽牵引、枢纽松动、水中运动等多种治疗手艺。
（1）一连治疗医疗康复功效磨炼一样平常要逐日2～3次坚持配合至创面修复，磨炼中应注重全身与局部相团结，以患者不感疼痛，患处不出血，恬静为宜。
（2）循序渐进医疗康复功效磨炼运动强度由弱到强、由小到大、由易到难，运动的顺序是从小枢纽稍微的被动运动最先，逐步过渡到大枢纽的被动运动或自动运动，使受伤肢体逐步顺应，并在一直地顺应历程中扩大运动磨炼的幅度和规模，运动时，阻止泛起强烈的疼痛，突然加大运动强度或行动粗暴易造成损伤。
（3）个体看待按烧伤的严重水平及自己的详细情形，针对差别伤情、差别部位、差别功效及体质处置惩罚病情。运动的方法和运动量也应凭证性别差别予以改变和调解，在整体、局部运动磨炼历程中，必需增强视察、照顾护士，严酷掌握顺应证，发明不良反应实时修改治疗方法及改变运动量，并做到按期评定治疗效果。
（4）禁忌证医疗康复功效磨炼榨取在病人熏染、体温升高凌驾375℃以上时举行，创面运动性疼痛，有全身熏染症状或严重合并症时，对某些运动应加以限制。
4常用的康复功效磨炼要领
姿势体位照顾护士。常用于深度烧伤创面修复期中或植皮手术后，其目的是通过坚持伤区枢纽于功效位置来维持枢纽功效，避免瘢痕生长、挛缩。通常接纳的功效位置：①腕枢纽坚持轻度背曲位约30°～40°；②掌指枢纽坚持微屈的对指位；③指间枢纽坚持微屈（手应处于功效位）。④膝枢纽坚持愚昧15°～30°；⑤髋枢纽外展150°，愚昧30°～40°；⑥踝枢纽坚持90°。
5推拿
适用于烧伤后期治疗中及种种创伤愈合后，以软化局部瘢痕为主，用一竞技疤痕平软膏为介质外涂创面后，以按揉弹拢的轻手法，逐渐增添手法强度，以不必重力摩擦瘢痕为宜，推拿时需沿着肌肉、肌腱的走行偏向举行，天天推拿3～4次，各部位每次5分钟以上。
6被动运动
适用于烧伤早期，主要使用器械或在医务职员资助下实验的自动或被动运动，此法多用于扫除枢纽挛缩，但用力必需缓慢，以免造成牵拉伤。若是运动后疼痛不加重或运动规模增大，说明运动量合适，天天1～2次，每次使受伤枢纽向各轴位偏向被动运动3～5次，手部肌腱手术后更应尽早最先被动运动。适时举行体疗和推拿，尽早协助病人恢复卧、坐、站立、行走、跑跳以及手的捏、挟、抓、握等功效。推拿前外涂一竞技疤痕平软膏，注重手法轻柔，以按压法和揉法团结应用，并一直移动位置，勿总停留在一处，以免爆发水疱。在推拿的基础上被动运动各枢纽，逐渐加鼎力大举度。
7自动运（活）动
（1）烧伤早期运动伤后48小时即向病人讲清功效磨炼的意义，并教给病人自动运动的要领，使其自动配合。注重自动运动时间每次15～30min，逐日至少3～4次，可在床上举行；应勉励病人早期下床运动，上肢烧伤者手臂抬高过头，下肢烧伤者自动运动可增进下肢耐力，镌汰痉挛。
（2）烧伤后期运动，需强调自动运动。自动运动分徒手运动、器械运动和持器械运动，以此来调动病人的主观能行动用，增进身心的所有康复，每次训练时间为20～30分钟。要领如下：①徒手运动：要求运动时各枢纽在正�Ｔ硕婺＞傩心チ�。②器械治疗：接纳特定器械举行康复功效磨炼如：手指助力训练器、前臂旋转功效训练器、分指训练器。③持器械运动：如手持体操棒、木棒、保健球、哑铃等。④矫形器应用：关于部分严重烧伤的患者，在挛缩和畸形不可阻止的情形下，装配和使用合适的矫形器或辅助用具是其重新获得功效的最有用途径。
8心理照顾护士
受伤后患者遭受着重大的心理压力，针对差别时期的心理状态，适时地接受准确的心理疏导，坚持一种平稳起劲乐观的心态，是包管其他康复治疗顺遂实验从而取得最佳康复效果的基础。心理康复照顾护士应使患者及支属熟悉到配合完成康复照顾护士历程的主要性，并明确怎样与患者和医生配合，太过的家庭温情可强化患者的逃避行为，但过于冷淡也倒运于患者重新建设自信心�；な靠删Ｓ牖颊呒爸艚哟�，让他们相识MEBT/MEBO的特点、疗效、作用原理和康复照顾护士历程，以争取起劲合作与协助�；颊呓鲈菏�，要充分做好出院指导，提高和牢靠其回到社会中的信心，消除再度泛起的恐惧心理。后期康复照顾护士需与患者的日�Ｔ硕沤崞鹄�，提高心理康复照顾护士顺应性，镌汰精神创伤，具有目的导向的小我私家或整体心理照顾护士经常有用。
9其他康复治疗
水疗、超声波、蜡疗、中药熏蒸等疗法对烧伤后的枢纽僵硬、瘢痕瘙痒等症状均有差别水平的疗效。如：①蜡饼法要领是将加热溶化的石蜡倒入浅盘中，厚度约2cm，待冷却至45～55℃而成饼状后，从盘中取出放在患部，再用油布和棉垫包好，适合于较大面积的治疗；②刷蜡法适用于脸部理疗。要领是将石蜡加热溶化至60～65℃，用毛刷将蜡涂于治疗部位，重复涂刷达1～2cm，再用油布和棉垫保温；③蜡浴法适用于手足治疗。要领是先在治疗部位涂刷一层蜡，然后迅速浸入50～60℃蜡液中。
10彻底性康复
我院关于烧伤后遗症的康复治疗如增生性瘢痕的预防与治疗，治疗烧烫伤与防疤治疗同时举行，即MEBT/MEBO使烧烫伤创面愈合后，最先在新生的表皮上给予一竞技疤痕平软膏涂抹，忌用力推拿。关于质地稍硬的增生性瘢痕，可配合理疗机物理治疗，同时一竞技疤痕平软膏推拿后在疤痕上平涂上2mm厚的瘢痕，凡士林药纱笼罩，纸板弹力绷带加压包扎，能起到显著的治疗效果。
11职业康复
功效改善后，重返事情岗位是每一位患者的愿望，可是对大部分严重烧伤的患者来说，举行职业康复是重新就业前必不可少的一件事情。职业康复训练能够抵达就业要求的基本体力，如危坐、站立、移动等；养成对事情的顺应能力，如注重力、耐力、操作熟练水平及水平；顺应事情单位的规则，如遵守上下班时间、清静操作、使用电话、语言交流等，最终使患者与健全人一律地加入劳动。就业训练内容：①一样平常能力，如手指手腕的无邪性、协调性等；②事情态度和效果，如事情效率、自主性、自觉性、变换事情的顺应性等；③事情耐受力；④社会性，如自信心、对别人的明确度、交流能力等。
【病例1】彭某某，女，20岁，因热压伤后半年左手指瘢痕挛缩，入院时，左手指掌侧瘢痕增生显着，挛缩愚昧，不可伸直，指蹼间隙变窄，小指呈弯曲外展位，枢纽运动正常，整体瘢痕硬，弹性差。中频、音频治疗仪理疗，一竞技疤痕平软膏涂抹，中药纱布笼罩，设计与瘢痕巨细相同的硬纸板，棉纱绷带纠葛成一定厚度后加压包扎。天天1次，治疗30天后，瘢痕较入院时平、软许多，手指基本能伸直。
【病例2】沈某某，男，37岁，因热塑料烫伤头面部6小时入院。入院时前额至右耳上发际创基蜡白，双眼周、颧部、鼻部及口周呈蜡黄色，质硬如皮革，以皮肤再生医疗手艺规范治疗。治疗时代，对已先行愈合的创面予以一竞技疤痕平软膏举行防疤治疗，要领同上，治疗60天后，前额及双眼周、颧部、鼻部浅表性瘢痕增生，弹性稍差，部分有色素冷静，口角缩小，瘢痕增生，现在防疤治疗当中。
【注重事项】
1治疗原则
正常皮肤汗腺结构特征是渗透部盘曲成团状，由单层矮柱状腺细胞组成，基膜显着，核圆形；导管部由双层染色较深的立方形细胞组成，从其皮肤深部上行，穿过表皮，启齿于皮肤外貌。在深Ⅱ度浅型烧伤，汗腺导管细胞以其深在而未受伤部分为模板，通过干细胞的分解、增殖形成它特有的三维结构而完全心理性修复，是权衡康复照顾护士步伐乐成与否的标准。原则：①深Ⅱ度烧伤创面起源愈合期是瘢痕防治的第一阶段。由于烧伤损害与剩余组织再生并存，增进再生，减轻和阻止进一步损害是此期的照顾护士重点，并将增进剩余有活力组织再生贯彻创面康复的始终；②深Ⅱ度烧伤创面初愈后皮肤功效恢复期为第二阶段。由于新皮汗腺、皮脂腺数目较少，表皮仍为鳞状上皮，细胞条理少，上皮平直，缺少乳突结构与真皮团结不牢。皮肤常干燥、皲裂、瘙痒，病人在床上摩擦或搔抓、碰撞泛起水疱，水疱破溃后形成小创面不易愈合；③深Ⅱ度烧伤皮肤弹性恢复期为第三阶段，由于干细胞自我更新的内外情形均爆发了改变，其中细胞的种类与数目均与正常的真皮有所差别，除了成纤维细胞改变外，其他细胞如玄色素细胞、郎罕氏细胞等均较正常皮肤显着镌汰，另一个主要特征就是细胞基质的异常沉积，体现为I型胶原卵白的合成显着增添，而Ⅲ型胶原的合成镌汰，纤维团结卵白的合成也显着增多。其他与汗腺爆发有关的细胞外基质，如基质溶素、胶原酶等的代谢均爆发杂乱。使新愈合皮肤组织失去其正常结构和功效。以上因素均会对新生皮肤表皮干细胞的分解增殖行为爆发影响。
2姿势体位照顾护士
由于烧伤患者通常希望处于恬静的位置，也就是像胎儿样的愚昧体位，两腿愚昧，双上肢愚昧交织于胸前，躯体愚昧，颈屈向胸前，在此体位下可进一步加重废用性强直。姿势体位照顾护士事实上是对胎儿位的拮抗体位，但对每一个患者详细部位的位置，还应视病情而异。姿势体位照顾护士通常并不故障MEBT/MEBO治疗，只要天天注重，便可最大限度地避免或减轻烧伤后潜在综合征。
3烧伤患者的心理状态
烧伤患者早期心理应激反应通常要履历三个差别而又有重叠的阶段：第一阶段为攻击阶段，其特征是熟悉有危险而爆发的焦虑。认可自己受伤，需要把自己交付给别人，这样就有爆发行为退化的可能，并可以退化到儿童状态。其特点：①以自我为中心；②兴趣变得有限；③在情绪上依赖于照顾他的家人；④全神贯注于自己的机体功效�；颊叱８杏δ张�，有些患者将恼怒转向内部而酿成抑郁。第二阶段为安定阶段，此时患者起劲恢复心理上的平衡，控制焦虑和情绪杂乱，恢复到伤前的熟悉功效，使自己从应激的攻击中安定下来。第三个阶段为解决阶段，患者将自己的注重力转向应激源(烧伤)，并起劲配合治疗等。烧伤患者中、后期的心理反应是遗留瘢痕对小我私家容貌、肢体功效及社会运动与生涯能力的影响。