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第二章 烧伤医疗手艺的局部治疗学理论焦点
作者：中国中西医团结学会烧伤专业委员会 出书社：中国医药科技出书社 刊行日期：2000年6月烧伤是一种由皮肤热损伤引起的全身系统性发病和疾病 。在此卷中，着重归纳皮肤热损伤发病及发病后的局部病理学焦点，展现烧伤的基本发病及局部治疗学基础理论 。
一、发病学焦点
皮肤热损伤后，其损伤历程按发病先后体现为三个损伤阶段;物理损伤阶段;生物化学损伤阶段和坏死倾轧反应损伤阶段 。
1. 物理损伤阶段 包括直接物理损伤和间接物理损伤 。热源接触皮肤外貌后，首先爆发直接的热损伤，导致接触的皮肤组织坏死变性，这一历程称直接物理热损伤阶段 。直接损伤的热源脱离后，早先作用于皮肤上的热量并没有随热源的脱离而消逝，而是继续存留在皮肤上，这些留在皮肤上的残留热量继续与皮肤爆发物理反应，爆发累加热效应，再一次一连对皮肤造成热损伤，这一损伤历程约莫一连6～12小时 。这一热损伤历程，称间接物理损伤阶段 。
2. 生物化学损伤阶段 烧伤后，局部的生物化学损伤爆发在伤后1～72小时，从发病的先后分热生物化学反应阶段和生物化学炎性反应阶段 。伤后1～2小时除被直接热损伤致坏死的皮肤组织外，尚有成活能力的最先皮肤热损伤组织区的毛细血管通透性增添，导致血管内液体向组织间渗透，造成组织缺氧;其次是热损伤后尚有成活能力的伤区组织细胞，受到热刺激后除自身细胞代谢杂乱爆发水肿外，还同时释放大宗的化学物质，这些化学物质不但在局部加重自身的损伤和使周围未伤区皮肤组织造成损伤，并且将进而导致全身系统性损伤 。现在对这些化学物质尚未彻底搞清晰，主要是组胺、5－羟色氨、氢离子、激肽类物质等 。这一阶段称热生物化学反应阶段 。约莫在2小时后，热生物化学反应继续作用于伤区成活的皮肤组织，导致组织细胞的一系列炎性反应，则由组织细胞的化学物质释放生长到伤区组织的炎性病理反应 。伤区组织的这一炎性病理反应一旦启动，则导致伤区组织全方位立体式的病理损伤，如炎性反应激活了毛细血管内的凝血系统，导致伤区微循环的举行性血栓形成，可使伤区成活的组织生长为坏死，甚至累及到周围未损伤区组织因爆发举行性血栓形成而造成组织缺血缺氧性坏死 。这一发病历程一连到伤后72小时，称生物化学炎性反应阶段 。
3. 坏死倾轧反应损伤阶段 损伤72小时后，伤区组织进入组织的倾轧反应期，倾轧反应的爆发，主要是由损伤界面坏死组织细胞解体导致成活组织细胞的损伤反应，这一反应历程往往是混淆性的多方位的发病 。主要发病有三:其一，损伤界面坏死细胞的解体；其二，损伤界面成活组织细胞的再生反应；其三，损伤界面微生物的熏染 。组织细胞的解体在损伤界面爆发细胞液化反应，除导致炎性反应外，更主要的是细胞液化物质积留，继续加重伤区组织损伤 。与此同时，损伤界面区的残留活组织举行自身固有的再生反应，在其再生反应时，细胞解体组织则又成为细胞再生情形的破损物质，从而导致严重的炎性损伤 。由于以上两种发病的交合，寄生在皮肤中的菌群则爆发杂乱，从而又导致伤区微生物的破损，进一步加重伤区损伤并时刻会导致全身性损伤 。这一发病历程称坏死组织倾轧反应损伤，是烧伤局部发病的最后原发性损伤 。
二、病理学焦点
凭证烧伤的局部病理学转变，将烧伤损伤后的病理学分为损伤病理学和修复病理学及心理学两大焦点 。损伤病理学焦点主要指皮肤热损伤后的病理损伤形态学转变；修复病理学及心理学主要指皮肤在损伤后自身修复的病理及心理学转变 。
1. 损伤病理形态学转变特点 皮肤的烧伤损伤区由表入里分为热损伤坏死层和热损伤反应层 。热损伤坏死层主要由物理损伤引起，热损伤反应层主要由热损伤后的自身化学物质反应引起 。由于热损伤后的发病学特点，使热化学反应层的组织逐渐转化，形成举行性坏死层和炎性反应层，从而形成了烧伤损伤的局部病理学特有形态学体现，即皮肤烧伤除I度烧伤外，均可爆发由表入里的三个区带的病理学损伤 。最外貌的皮肤烧伤组织由于直接受热源损伤导致坏死，已不可能复生，称为坏死带；坏死带下层其皮肤组织受间接热损伤及热化学损伤，主要体现为由微循环举行性血栓形成引发的组织瘀滞和变性，呈濒死状态，称瘀滞带；瘀滞带下层的皮肤组织主要由局部热损伤后和自身化学物质的损伤导致炎性反应，主要体现为组织水肿、充血、缺氧、渗透的可复性病理形态学转变，简称为充血带 。
皮肤烧伤的这三个区带的病理损伤转变是创伤损伤中最重大的局部病理学转变，三者之间的转变关系除随自身自然转变外，与所使用的医疗手艺也有亲近的关系 。如使用的要领对局部造成再一次损伤，可使这三个区带的转变向恶性生长；如使用的要领对局部创面没有损伤，则是自然生长;如使用的要领对坏死组织层下的组织有�；ず椭瘟谱饔�，则可使瘀滞带组织的举行性损伤阻止或逆转 。虽然烧伤外貌的坏死层已是不可复性组织，但，如那里置该层坏死组织，也会影响到深层有成活能力的组织 。如对坏死层任其自然，则因组织脱水和失去正常的皮肤弹力，对下层组织爆发非心理性压力，可导致下层组织受压和微循环内的血液浓度增高，造成组织的榨取性缺血、缺氧，从而加重下层组织的举行性坏死 。若是对外貌的坏死层组织再施以干燥、凝固结痂性医疗要领，则可对坏死层下的瘀滞带组织和充血带组织造成致命性的损伤，使烧伤损伤层进一步加深，直至皮肤全层坏死 。如对外貌的坏死层使用松解或阻止对下层增添压力的要领，则可使下层的组织爆发可复性转变 。
瘀滞带组织的转归，除受以上间接因素影响外，还可受直接因素的影响，如使用干燥脱水和卵白质凝固的结痂要领或浸渍要领，均可加速其微循环的举行性血栓坏死 。反之使用�；ば曰蛑瘟菩砸�，则有利于该组织的恢复 。
病理形态学损伤特点如下图所示：
坏死带 瘀滞带.充血带
充血带组织:若是瘀滞带组织没有爆发自然发病后的再次损伤，则可能自然恢复，但若是瘀滞带组织受到进一步的损伤，其充血带也可因严重的缺氧生长为坏死组织 。
烧伤三个损伤带之间没有显着的界线，其界面是“高山峻岭或丘陵山河状，绝不是大平原状” 。
2. 修复病理及心理学转变特点 烧伤皮肤的修复病理形态学转变，是作者在研究皮肤再生的历程中提出来的 。由于，以往的研究资料均以古板的治疗手艺为模式，无法相识烧伤的修复转变，也正像Jeckson讲的：“从事烧伤医疗研究几十年，历来没有见过烧伤创面是怎样愈合的，不是被痂皮和厚厚的纱布遮掩，就是直接见到肉芽组织，或因手术切除而见不到烧伤组织等……” 。这展现了由于临床上仅有外科手术切除植皮手艺，而没有烧伤修复医疗手艺 。1998年，美国著名的烧伤外科专家，全美烧伤学会主席Dr.Deitch称：“烧伤外科医生仅知道用手术刀怎样切皮植皮，尚不知道怎样长皮” 。这些专家们一语道破了烧伤修复学的主要性 。
烧伤坏死组织在伤区倾轧扫除或疏散后，伤区保存着残留的皮肤组织或信息组织（指皮下组织中的与真皮和表皮有关的同源组织细胞） 。烧伤的修复病理学转变则以后最先 。
浅Ⅱ度烧伤：无论何种治疗要领，因表皮组织尚部分保存，其创面修复仅爆发在表皮组织，而表皮组织的特点又是由基内情胞层逐层转变而形成 。以是浅Ⅱ度烧伤的修复转变，如无另外的损伤，则是自然的皮肤自身心理修复历程，不会留下瘢痕 。
深Ⅱ度烧伤:：部分或大部分真皮组织坏死 。其修复转变则因使用治疗要领的差别而修复的病理转变亦差别 。若是接纳结痂疗法，坏死组织结痂，坏死组织与下层的成活组织爆发倾轧反应而爆发白细胞浸润带，若痂下未爆发化脓性病变，剩余的真皮组织中的上皮细胞可沿痂下白细胞浸润带生长，笼罩创面，其真皮胶原纤维组织及血管组织也只有在其下杂乱无章地生长，痂皮脱落伍，创面被上皮关闭，形成瘢痕愈合，爆发病理性关闭；若痂下化脓，因化脓进一步损伤创面，可使深Ⅱ度创面变为Ⅲ度创面，使全厚皮坏死，形成肉芽创面，纵然有时机通过植皮关闭，也会造成永世性病理愈合 。若是烧伤创面的处置惩罚对坏死层举行无损伤性地扫除，最大限度地保存皮肤剩余组织，在此基础上，创立一个皮肤剩余组织的心理情形，其剩余皮肤组织在心理的情形条件下自然修复，就可向心理性愈合的偏向生长，将可获得心理性的无瘢痕愈合；若在此条件下增补组织心理再生修复的调控要领、情形或物质，则可确保深Ⅱ度烧伤实现无疤痕的心理性愈合，恢复皮肤的全貌 。
Ⅲ度烧伤:：Ⅲ度烧伤指皮肤的全厚皮坏死，其损伤坏死层达真皮下的组织 。这一界说是凭证皮肤烧伤这一看法而确定 。关于皮肤看法简直定，现在海内外无论组织学照旧剖解学以及细胞学均一致认定，皮肤是由从外胚层来的表皮和从中胚层来的真皮组成的 。全厚皮的看法指的是真皮和表皮合在一起的看法 。但由于真皮下层与皮下组织间的团结部 。并非一平面，而是“高山峻岭或丘陵山河”状的区带，以是将全厚皮的看法扩展到皮下组织外貌层 。也就是说，热损伤达皮下组织外貌层的损伤为全厚皮损伤，即定为Ⅲ度烧伤 。皮下组织及肌肉组织层的烧伤已凌驾皮肤的看法，不应再将其与皮肤看法混在一起 。其诊断看法应明确为爆发在何种组织上的烧伤，就诊断为何种组织烧伤，如皮下组织部分或大部分烧伤，则应称皮下组织烧伤；如皮下组织所有烧伤坏死及肌肉，应称为肌肉组织烧伤；如肌肉组织所有烧伤坏死及骨组织，应称为骨组织烧伤 。也正像电击伤的诊断看法一样，电火花烧伤是一样平常的皮肤烧伤，而电击伤则是包括皮肤、皮下组织、肌肉、骨组织和电流通过区的组织烧伤，不可简朴地下烧伤的诊断 。为便于习惯性的明确和掌握，笔者曾将Ⅲ度烧伤分为Ⅲ度浅、Ⅲ度深 。Ⅲ度深指的是皮下组织以下的非皮肤烧伤，虽然看法没有一次到位，但已明确地将皮肤烧伤与非皮肤烧伤举行了界定 。
Ⅲ度烧伤的病理修复学特点主要体现在肉芽组织的修复 。因皮肤全层坏死，皮下组织中已没有可关闭创面的上皮组织 。以是古板的病理修复定论是：若是创面直径在2cm左右，可靠创缘上皮组织关闭创面而自然愈合，较大的烧伤创面只能靠外科植皮关闭创面愈合 。作者的研究证实，Ⅲ度创面也可抵达直接的病理或心理愈合 。
其愈合基础组织，泉源于残留于脂肪组织中的汗腺渗透性上皮细胞、皮下脂肪组织中的纤维隔组织、皮下组织中的血管组织等（相关的研究资料将通过此蓝皮书陆续宣布） 。
三、治疗学焦点
烧伤治疗学是针对烧伤综合发病而行治疗的医学的总称 。本卷重点先容烧伤局部的治疗学焦点，并着重举行结论性叙述 。国际上对皮肤烧伤的局部治疗要领综合归纳起来有两类手艺，即按对烧伤创面的处置惩罚情形划分，一类是以坚持创面脱水干燥为原则；一类是以坚持创面心理湿润为原则；按对烧伤剩余组织的修复治疗可划分为病理性修复和心理性修复 。详细光临床医疗手艺的使用上，则需凭证烧伤创面的深度选择烧伤医疗手艺：关于浅度烧伤只要减轻病人疼痛，预防进一步损伤，无论何种医疗手艺都会爆发较理想的疗效；但针对深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤的治疗要领的选择，则必需加以规范，因这两种烧伤的病理性愈合均可造成残废和给病人带来终身痛苦 �？墒�，由于天下文化的差别及医学界的派别意识，现在国际上对深度烧伤的治疗，主要有手术外科植皮手艺和守旧修复手艺两种 。手术外科植皮手艺的代表手艺是以美国在20世纪３０年月最先建设的烧伤皮肤切除再行植皮（种种自体皮）关闭创面的创伤外科手艺，是西方医学的主流，至今仍在各国的医院内使用 。另一种则是徐荣祥于20世纪末期最先建设的以无损伤性液化方法扫除烧伤坏死组织，此后创立剩余成活组织的心理修复情形，修复或再生皮肤和恢复损伤皮肤的烧伤湿性医疗手艺；该手艺至今已被48个国家乐成地引进使用，逐渐成为东方医学天下的主流 。现就以上两种临床主流医疗手艺举行焦点性叙述 。
1. 外科手术切除植皮手艺的治疗学理论焦点 外科手术切除植皮手艺（简称“外切植皮术”）是源于面临系列的烧伤发病均未获得有用治疗手艺的条件下爆发的 。其理论基础是在深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤，因最终的效果将生长为全厚皮坏死，且在生长的历程中爆发熏染、炎症等系列并发症和危及病人的生命清静 。特殊是深Ⅱ度烧伤瘀滞带组织举行性坏死，其发病历程重大而又时刻面临危险，以及以为全厚皮坏死后创面不可能自然愈合等临床治疗问题，以是决议接纳将烧伤变为刀伤的创伤转换要领，此后再治疗创伤，提高烧伤病人的生涯率，即把烧伤皮肤所有连同皮下组织切除，人为地创立一个肌肉层刀伤创面，再使用种种自体皮移植在肌肉层的刀伤创面上，关闭创面，抵达治疗烧伤的目的 。无论是从治疗学理论照旧从临床治疗效果，该项手艺的目的很明确，即解救烧伤病人之生命；是一种在面临烧伤发病一筹莫展的情形下的不得已的步伐 。从学术的角度讲，此项手艺是纯粹的外科治疗学手艺，与皮肤烧伤治疗学无关 。也就像外科手艺治疗胃溃疡所举行的手术治疗一样，将溃疡部分连同胃的没有溃疡部位大部分切除，抵达治疗胃溃疡的目的一样，从实质上没有治疗烧伤自己，以是该项手艺不是治疗皮肤烧伤的手艺，而是治疗肌肉烧伤的外科手艺 。
2. 烧伤湿性医疗手艺的治疗学理论焦点 烧伤湿性医疗手艺（简称“湿性再生术”）是针对烧伤的一系列发病而研究出的临床医疗手艺，涉及对烧伤物理性、化学性和组织倾轧性及心理再生修复的各个环节 。主要的治疗学焦点有以下几个方面：
① 以对受损神经末梢的微观�；ぜ吧ǔ姑⒚【仿挝瘟平沟�，减轻息争除烧伤疼痛；
② 以专门研制的框架剂型药物在创面上的温化，吸收残留在创面上的余热，阻止或扫除继续的物理性热损伤；
③ 以无损伤性的液化方法，在剩余成活组织再生反应之时，扫除坏死层皮肤；
④ 以创立创面的心理湿润情形，包管剩余皮肤组织向心理偏向修复；
⑤ 以顺应组织学再生方法，实现其皮肤的再生；
⑥ 以创面实时自动引流方法等控制创面的细菌浓度，预防和控制细菌熏染；
⑦ 以综合性药效因素，对烧伤创面的心理性修复举行调控 。
烧伤湿性医疗手艺是在面临“外切植皮手艺”对烧伤治疗一筹莫展的情形下研究出来的，该项手艺基本实现了烧伤的治疗，是现在皮肤烧伤的主流医疗手艺 。但关于肌肉层烧伤则不是理想的医疗手艺，仅用于对坏死组织的液化扫除和对创面肉芽组织的再生，因现在尚不可在肌肉层里再生出新皮肤 。不过，对直径在20cm以内的肌肉层烧伤创面，也可抵达通过创缘皮肤组织横向移行再生笼罩治愈创面的效果 。对电击伤及局部骨烧伤在外科相关手艺的配合下，也有较理想的疗效（相关研究资料附后） 。烧伤湿性医疗手艺使较大创面的肌肉层烧伤获得自然愈合，也是医学上的一大突破 。
(徐荣祥)